Seguro Automóvel

Nome Completo:

Profissão:

E-Mail:

Telefone:

CPF ou CNPJ:

Data de Nascimento:*

Estado Civil:
Casado(a)Solteiro(a)Separado(a)Viúvo(a)União Estável

CEP:

Fabricante do Veículo:

Modelo do Veículo:

Ano/Modelo do Veículo:

Tipo:*
Zero KmEm uso

Combustível:

Contratar Cobertura Kit Gás:
SimNão

Valor kit gás:

Placa:

Chassi:

Situação:*
QuitadoFinanciadoAlugado

Utilização do Veículo:

Tipo do Seguro:
NovoRenovação

Vencimento apólice atual:

Seguradora Atual:

Classe de Bônus atual:
0001020304050607080910

CEP do endereço de pernoite:

Coberturas Desejadas:*
Colisão, Incêndio, Roubo, Terceiros, Passageiros, Danos Morais e Assistência 24 horasColisão, Incêndio, Roubo, Terceiros, Passageiros e Assistência 24 horasIncêndio, Roubo, Terceiros, Passageiros e Assistência 24 horasTerceiros, Passageiros e Assistência 24 horasTerceiros e Assistência 24 horasPassageiros e Assistência 24 horasRoubo, Terceiros e Assistência 24 horasIncêndio, Roubo e Assistência 24 horasSomente TerceirosSomente PassageirosSomente Roubo

Ocorrências anteriores:
Ocorrências Anteriores

Tipo de condutor:
Proprietário(a) Segurado (a)Funcionário(a) do(a) Segurado(a)Filho(a) do(a) Segurado(a)Cônjuge do(a) Segurado(a)IndeterminadoOutros

Nome do condutor principal:

CPF Condutor Principal:*

CNH Condutor Principal:

Estado civil condutor principal:*
Casado(a)Solteiro(a)Separado(a)Viúvo(a)União Estável

Data de nascimento condutor principal:

Tipo de Residência:*
Casa/SobradoCasa em condomínio fechadoApartamento

Guardado na Residência:*
Sem GaragemGaragem com portão manualGaragem com portão eletrônico

Guardado no Trabalho:*
Sem GaragemGaragem com portão manualGaragem com portão eletrônico

Guardado na faculdade/escola:*
Sem GaragemGaragem com portão manualGaragem com portão eletrônico

Pessoa entre 18 e 25 anos dirigem:*
SimNão

Dispositivo Anti-furto:*
SimNão

Plano de Serviços:*
PadrãoRede ReferenciadaLivre Escolha

Observações:*
Observações

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